Zrozumieć chorobę Alzheimera i chorobę Parkinsona
lek. med. Witold Opiełka, VITO MED Sp. z o.o. w Gliwicach
Choroba Alzheimera i choroba Parkinsona są jednymi z najczęstszych chorób zwyrodnionych mózgu jakie spotykamy w neurologii, a zwłaszcza w neurologii wieku podeszłego. Są to schorzenia o przebiegu postępującym prowadzące w konsekwencji do znacznego inwalidztwa. Jeśli na początku choroba ta ma jedynie wymiar osobisty i rodzinny to wraz z postępem choroby i koniecznością zapewnienia opieki zewnętrznej, nabiera wymiaru społecznego, czyli dotyczy nas wszystkich. Celem przybliżenia istoty choroby Alzheimera i choroby Parkinsona w poniższym artykule przedstawiono ich krótką charakterystykę, w której zwrócono szczególną uwagę na objawy, diagnostykę różnicową i strategię leczenia.
Mam nadzieję, że przedstawione informacje pozwolą lepiej zrozumieć jak dynamicznie zmieniają się objawy w przebiegu omawianych schorzeń, z jakimi trudnościami diagnostycznymi spotykamy się aby postawić jednoznaczne rozpoznanie oraz jakie formy leczenia możemy zaproponować choremu. Należy podkreślić, że zapewnienie specjalistycznej opieki medycznej już we wczesnej fazie choroby, korzystnie wpływa na spowolnienie jej postępu i wydłużenie czasu prawidłowego funkcjonowania pacjentów w rodzinie i społeczeństwie
Choroba Alzheimera jest najczęstszą przyczyną otępienia w krajach zachodnich. Około 10 % wszystkich osób w wieku powyżej 70 roku życia ma znaczną utratę pamięci
Więcej niż z połowa z nich cierpi na chorobę Alzheimera. Należy wiedzieć, że choroba ta może pojawić się w dowolnej dekadzie dorosłego życia. Schorzenie to dotyka obecnie w Polsce 250 tysięcy chorych.
Choroba Alzheimera jest chorobą pierwotnie zwyrodnieniową mózgu spowodowaną odkładaniem się w nim białek o patologicznej strukturze β-fałdowej (β-amyloid, białko Tau i inne). Prowadzi to do obumierania komórek nerwowych i ich połączeń. Obumarcie neuronu przyczynia się do zaniku pełnionych przez niego funkcji. Jedną z nich jest produkcja przekaźników mózgowych. W Chorobie Alzheimera dochodzi do zmniejszenia produkcji acetylocholiny, która jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania pamięci i innych procesów poznawczych.
Dominującymi objawami klinicznymi są podstępne i powoli postępujące zaburzenia wyższych czynności korowych takich jak pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, zdolności uczenia, mowa.
Zaburzenia poznawcze mają tendencję, aby następować w sposób charakterystyczny, poczynając od zaburzeń pamięci i rozszerzając się na deficyty językowe i wzrokowo–przestrzenne. We wczesnych stadiach choroby utrata pamięci może nie być dostrzegalna albo może być przypisywana łagodnemu zapominaniu. Powoli problemy poznawcze przeszkadzają w codziennych czynnościach takich jak płacenie rachunków, postępowanie zgodnie z instrukcjami w pracy, prowadzenie samochodu, prowadzenie gospodarstwa domowego. Zmiana otoczenia prowadzi do dezorientacji. Chory może się zgubić podczas spaceru lub prowadząc samochód. Język staje się upośledzony. Początkowo pojawiają się trudności w nazywaniu przedmiotów i osób z najbliższego otoczenia. Następnie przychodzi etap, kiedy chory ma problemy z rozumieniem mowy, a składnia wypowiadanych zdań jest nieprawidłowa. Zaburzenia koordynacji wzrokowo przestrzennej wpływają na utrudnienie w takich czynnościach jak ubieranie się i jedzenie. Pacjenci tracą zdolność wykonywania prostych obliczeń czy odczytywania godziny. W późnych stadiach choroby pojawia się utrata osądu, rozwagi. Chorzy wędrują bezcelowo. Występuje odwrócenie cyklu sen-czuwanie. Pacjenci mogą być pobudzeni, powszechne są objawy wytwórcze w postaci urojeń i omamów. W końcowym stadium choroby chorzy stają się niemi, usztywnieni, nie panują nad czynnościami fizjologicznym, są przykuci do łóżka
We wczesnym okresie choroby należy wykonać badania neuroobrazowe takie jak tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MRI) celem wykluczenia innych przyczyn odwracalnego otępienia jakimi mogą być pierwotny lub wtórny nowotwór mózgu, udar, krwiak czy wodogłowie normotensyjne. Równie ważne jest przeprowadzenie badań laboratoryjnych mających na celu zbadanie czynności tarczycy, poziomu witaminy B12, oraz wykonanie testów w kierunku przewlekłej infekcji bakteryjnej lub wirusowej (VDRL, HIV). Takie schorzenia jak niedoczynność tarczycy, niedobór witaminy B12, późna faza kiły czy AIDS również charakteryzują się wystąpieniem zespołu objawów otępiennych.
Nie jest obecnie możliwe pewne przyżyciowe rozpoznanie choroby Alzheimera.
Do tej pory nie udało się określić w pełni wiarygodnego swoistego markera ani opracować testu pozwalającego na rozpoznanie choroby Alzheimera. Obrazy MRI lub TK mózgu dopiero w późnym stadium choroby prezentują rozlany albo dominujący skroniowo-ciemieniowy zanik korowy i zanik hipokampa. Pewne rozpoznanie można postawić wyłącznie na podstawie badania sekcyjnego. Opierając się przede wszystkim na objawach klinicznych i po przeprowadzeniu badań dodatkowych wykluczających inne schorzenia przebiegające z otępieniem można z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać chorobę Alzheimera i zastosować odpowiednie postępowanie lecznicze.
Choroba Alzheimera jest chorobą postępująca i nie można jej wyleczyć.
Istnieją jednak zarejestrowane preparaty farmaceutyczne które hamują postęp choroby. Do podstawowych zaliczamy donepezil , riwastygmina, galantamina. Są to leki wpływające na zwiększenie poziomu acetylocholiny w mózgu, neuroprzekaźnika odpowiedzialnego za tworzeniu śladów pamięciowych. Mechanizm ich działania polega na blokowaniu enzymu rozkładającego acetylocholinę. Drugim lekiem zarejestrowanym w leczenia choroby Alzheimera jest memantyna, Preparat ten poprzez blokowanie receptora NMDA niweluje toksyczny wpływ na komórki nerwowe kwasu glutaminowego, którego poziom jest wysoki w tej chorobie. Nie mniej ważnym postępowaniem jest leczenie zaburzeń nastroju, depresji czy objawów psychotycznych.
Równolegle z podawanymi lekami powinno być zastosowane oddziaływanie nie farmakologiczne. Jego celem podstawowym jest to, aby życie pacjenta stało się wygodne, nieskomplikowane i bezpieczne. Należy przystosować dom i otoczenie do bezpiecznego funkcjonowaniu chorego. Przydatne jest włączanie pacjenta do rutynowych czynności i zadań krótkoterminowych. U chorych pamięć faktów jest upośledzona, natomiast pamięć motoryczna-działań rutynowych nadal jest zachowana. Pacjenci nadal są zdolni do wykonywania zapamiętanych czynności fizycznych takich jak: spacerowanie, taniec, gra w tenisa. Drugim elementem takich działań jest prowadzenie terapii zajęciowej, logopedycznej i psychologicznej np. w ramach domów dziennego pobytu lub dziennych oddziałów rehabilitacyjnych. W późnym stadium choroby osoby opiekujące się chorymi wymagają pomocy i wsparcia pielęgniarki środowiskowej czy personelu poradni hospicyjnej.
Choroba Parkinsona i inne parkinsonizmy należą do najczęstszych po chorobie Alzheimera chorób zwyrodnieniowych układu nerwowego. Na chorobę Parkinsona choruje według różnych źródeł od 0,15 % do 0,3% populacji ogólnej, a w populacji powyżej 65 roku życia nawet 1,5%. Za około 75% wszystkich przypadków parkinsonizmu odpowiada choroba Parkinsona sporadyczna i idiopatyczna, pozostałe 25% ma podłoże genetyczne lub inną przyczynę, w tym inne choroby zwyrodnieniowe ośrodkowego układu nerwowego, choroby naczyń i inne. Zachorowalność osiąga szczyt między 60 a 70 rokiem życia (zakres od 35
do 85 lat).
Choroba Parkinsona jak wcześniej wspomniano jest chorobą neuro-zwyrodnieniową spowodowaną postępującym ubytkiem komórek nerwowych istoty czarnej – struktury anatomicznej znajdującej się w części mózgu nazywanej śródmózgowiem. W neuronach dochodzi do nagromadzenia patologicznego białka α-synukliny co w konsekwencji doprowadza do ich obumarcia. Komórki istoty czarnej wytwarzają ważny neuroprzekaźnik zwany dopaminą odpowiedzialny za prawidłowe funkcjonowaniu układu pozapiramidowego. W skład tego układu wchodzą różne struktury anatomiczne mózgu, a przede wszystkim tak zwane jądra podstawy. Jest on autonomicznym i niezależnym od naszej woli mechanizmem odpowiedzialnym za napięcie mięśni, kontrolę czynności mięśni regulujących postawę oraz koordynację i synchronizację poszczególnych grup mięśniowych w trakcie wykonywania zamierzonych czynności. Niedobór dopaminy, a co za tym idzie zaburzenie przekaźnictwa dopaminergicznego w jądrach podstawy, prowadzi w konsekwencji do wystąpienia zespołu objawów charakteryzujących się ubóstwem ruchowym, spowolnieniem ruchów, drżeniem spoczynkowym, sztywnością i zaburzeniem postawy i chodu.
Rozpoznanie choroby Parkinsona można ustalić z dużym prawdopodobieństwem u pacjentów, u których występują co najmniej dwa z trzech kardynalnych objawów: drżenie spoczynkowe, sztywność i zubożenie ruchowe (bradykineza). Za rozpoznaniem przemawia również jednostronne i stopniowe pojawienie się objawów. We wczesnym stadium choroby twarz staje się maskowata, obserwujemy rzadsze mruganie, sylwetka ciała jest pochylona, kończyny górne nie balansują w trakcie chodzenia, siła mięśniowa kończyn dolnych jest osłabiona. Największe utrudnienie w funkcjonowaniu pacjentów sprawia bradykineza zakłócająca wszelkie aspekty życia codziennego takie jak wstawanie z krzesła, chodzenie, obracanie się w łóżku, ubieranie. Dochodzi również do zaburzeń w wykonywaniu precyzyjnych ruchów, co prowadzi do pogorszenia charakteru pisma tzw. mikrografia. Mowa staje się mniej płynna, głos staje się cichszy. Charakterystyczne dla tego schorzenia drżenie ma charakter spoczynkowy. Może mieć postać „ kręcenia pigułek”. Pojawia się jednostronnie , najpierw obejmuje palce i nadgarstek, następnie może objąć całą kończynę. Wyraźną cechą choroby Parkinsona są zaburzenia chodu. Pacjent szura nogami, idzie drobnymi kroczkami okresowo przyśpiesza usiłując „dogonić” swój środek ciężkości. W późniejszej fazie choroby obserwujemy „zamrażanie chodu”. Pacjent nie może ruszyć z miejsca, zrobić zwrotu, co sprawia wrażenie „wahania się”. W miarę postępu choroby nieprawidłowości postawy i chodu się nasilają. Niestabilność postawy stanowi największe zagrożenie i powoduje największe inwalidztwo w zaawansowanym stadium choroby.
Do innych niż ruchowe objawów choroby Parkinsona należą depresja, zaburzenia poznawcze, zaburzenia snu oraz zaburzenia czynności autonomicznych. Częstymi zjawiskiem w tej chorobie są zaburzenia snu. Chory nie może zasnąć, sen w nocy jest niepełny, przerywany. W trakcie dnia mogą pojawić napady niepowstrzymanej senności. Zaburzenia czynności układu autonomicznego mogą przybierać różne formy takie jak: niedociśnienie ortostatyczne, zaparcia, nagłe parcie na mocz, nadmierne pocenie i łojotok.
Rozpoznanie choroby Parkinsona jest rozpoznaniem klinicznym. We czesnej fazie choroby nie można posłużyć się specyficznym badaniem laboratoryjnym – markerem lub wykonać badanie obrazowe mózgu ( TK, MRI) na podstawie którego można uznać, że pacjent cierpi na chorobę Alzheimera. W pierwszej fazie choroby należy przede wszystkim wykluczyć inne potencjalnie odwracalne schorzenia ośrodkowego układu nerwowego prezentujące podobne objawy. Dzięki wykonaniu badania głowy techniką rezonansu magnetycznego możemy uwidocznić w mózgu mikro-udary w jądrach podkorowych, wodogłowie normotensyjne lub guz mózgu. Wszystkie te schorzenia mogą we wczesnym stadium dawać objawy w postaci sztywności mięśniowej, zaburzeń postawy czy drżenia.
U osób w wieku poniżej 40 lat ważne jest wykluczenie choroby Wilsona polegającej na zaburzeniu metabolizmu miedzi. Należy również pamiętać o parkinsonizmie związanym z działaniem ubocznym leków (neuroleptyki) czy zatrucia tlenkiem węgla lub manganem. Najtrudniejsze zadanie stanowi różnicowanie choroby Parkinsona sporadycznej z parkinsonizmem atypowym. Zaburzenia równowagi i upadki we wczesnym okresie choroby sugeruje postępujące porażenie nadjądrowe (PSP). Pojawienie się na początku zachorowania nietrzymania moczu, niedociśnienia ortostatycznego i dyzartii wskazuje na zanik wieloukładowy (MSA). Wczesne pojawienie się omamów polekowych przemawia za otępieniem z ciałami Levy’ego (DLB). Postawienie prawidłowego rozpoznania parkinsonizmu atypowego pozwala zastosować właściwe leczenie dla tych schorzeń, często odmienne od zalecanego dla pacjentów z chorobą Parkinsona.
Celem leczenia w chorobie Parkinsona jest utrzymanie czynności i jakości życia oraz unikanie powikłań związanych z lekami. Wszystkie dostępne leki działają objawowo. Jak do tej pory nie ma dostępnej skutecznej terapii przyczynowej. Strategia leczenia polega na przywróceniu przekaźnictwa dopaminergicznego w strukturach anatomicznych układu pozapiramidowego. Leczenie dopaminomimetyczne należy rozpocząć w momencie gdy objawy obecne u pacjenta zaczynają negatywnie wpływać na jakość życia. Farmakoterapię zaczynamy od wprowadzenia jednego leku albo od preparatu lewodopy albo agonisty receptorów dopaminowych. Lewodopa jest substancją, która dopiero w mózgu jest przekształcana w czynny neuroprzekaźnik – dopaminę. Agoniści receptorów dopaminowych (ropinirol, pramipeksol) są to syntetyczne związki chemiczne „podobne” do dopaminy potrafiące pobudzić swoiste dla niej receptory w komórce nerwowej. Lewodopa pozostaje jednak najskuteczniejszym lekiem w łagodzeniu objawów ruchowych, poprawia jakość życia i niezależność. Kolejnymi lekami stosowanymi w chorobie Parkinsona są preparaty zapobiegające rozkładowi lewodopy i dopaminy w organizmie w procesie fizjologicznych mechanizmów enzymatycznych. Należą do nich rasagilina - inhibitor enzymu MAO odpowiedzialny za rozkład dopaminy i entakapon - inhibitor enzymu COMT rozkładający lewodopę w mózgu.
We wczesnej fazie choroby wprowadzenie dobrze dobranej dawki lewodopy czy kombinacji leków przynosi istotną poprawę. Chory odczuwa zmniejszenie sztywności mięśniowej, może się sprawnej poruszać, a w wielu przypadkach kontynuować aktywność zawodową. Niestety z biegiem czasu odpowiedź na lewodopę słabnie. Czas w jakim pojedyncza dawka leku kontroluje objawy ulega skróceniu i konieczne jest zwiększenie dawki leku. Z biegiem czasu pozostaje coraz mniej neuronów dopaminowych, ich reaktywność ulega zmianie dlatego pojawiają się niekontrolowane zaburzenia motoryczne w postaci fluktuacji ruchowych i dyskinez. Fluktuacje ruchowe polegają na wahaniach nasilenia objawów parkinsonowskich od maksymalnych do minimalnych tzw. faz „off” i „on” oraz nagłego przełączania „on-off: czyli przeskoku z pełnej aktywności ruchowej do unieruchomienia - „przymrożeń” nie związanych z dawką leku i porą jej zażycia. Mianem dyskinezy określa się gwałtowne, niekontrolowane czasem bolesne ruchy przypominające pląsawice lub dystonię. Opisywane powikłania występują u 50 % chorych. Leczenie powikłań polega na zmianie dawkowania lewodopy i modyfikacji dawkowania innych leków.
W grupie chorych, u których nie można skutecznie opanować zaburzeń ruchowych i występują nasilone powikłania w postaci fluktuacji i dyskinez należy rozważyć leczenie chirurgiczne lub podawanie lewodopy bezpośrednio do dwunastnicy przy zastosowaniu specjalnej pompy.
Leczenie chirurgiczne czyli głęboka stymulacja mózgu (DBS) polega na wszczepieniu elektrody do głębokich struktur mózgu, najczęściej do jądra niskowzgórzowego. Elektroda jest połączona ze stymulatorem wszczepionym pod skórą na klatce piersiowej pacjenta. Stymulacja hamuje nadmierną aktywność neuronów glutaminergicznych, co prowadzi do zmniejszenia objawów i pozwala obniżyć dawkę lewodopy.
W ostatnich latach jest zarejestrowany w Polsce preparat lewodopy w postaci żelu. Lek ten jest podawany bezpośrednio do dwunastnicy przy pomocy niedużej pompy noszonej na pasku przy ciele chorego. Podawanie lewodopy przez pompę ze stałą szybkością pozwala osiągnąć stabilny efekt terapeutyczny i zapewnia częściowe opanowanie fluktuacji ruchowych.
Choroba Parkinsona wpływa przede wszystkim na upośledzenie poruszania się chorego. Jest to schorzenie które, nie skraca życia pacjenta, dlatego należy przystosować otoczenie tak aby umożliwić i ułatwić codzienne funkcjonowanie chorego zarówno w domu jak i w pracy. Przykładowo w łazience powinny być zamontowana mata anty-poślizgowa i specjalne uchwyty pomagające np. wejść do wanny. W kuchni produkty żywnościowe powinny być w zasięgu ręki, a kubki i naczynia posiadać osłonę termiczną. Nie mniej ważnym działaniem leczniczym jest wprowadzenie specjalnej rehabilitacji ruchowej poprawiającej koordynację ruchowa, usprawniającej chód i zmniejszającej napięcie mięśniowe.
W Polsce ok. 5 mln osób przekroczyło 65 rok życia co oznacza przekroczenie progu tak zwanego „społeczeństwa starego”. W związku ze starzeniem się społeczeństwa zachorowalność na choroby zwyrodnieniowe będą rosły. Biorąc pod uwagę wymiar osobisty, społeczny jak i ekonomiczny choroby Alzheimera oraz choroby Parkinsona ważne jest aby informacja na temat tej choroby, sposobów jej leczenia oraz opieki nad chorym była dostępna nie tylko dla środowiska medycznego ale również dla pacjentów, osób opiekujących się chorymi oraz lokalnej społeczności.